第一条  为了减轻城镇居民因病造成的经济负担，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民医疗保险全覆盖的目标，促进全县经济社会和谐发展，依照《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》，结合我县实际，制定本办法（以下简称《实施办法》）。
    第二条  本办法所称城镇居民医疗保险，是指由政府组织引导、覆盖全体城镇居民，建立以政府补助和个人缴费相结合、以大病住院统筹和医疗救助相结合，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民健康水平的医疗保障制度。
    第三条  城镇居民医疗保险实行县级统筹和管理，遵循以下原则：
    （一）自愿参加，多方筹资。
    （二）以收定支，收支平衡。
    （三）保障重点，逐步提高。
    （四）公开公正，强化管理。
    第四条  实施范围和对象:会宁县行政辖区内的城镇居民均可参加城镇居民医疗保险。已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的城镇居民，不再参加城镇居民医疗保险。

                 第二章  参保登记与管理

    第五条  城镇居民医疗保险实行登记制度。各乡镇所属社区居民委员会及劳动保障事务所负责城镇居民医疗保险的登记及管理工作，主要职责是：
    （一） 宣传贯彻执行城镇居民医疗保险的有关政策。
    （二） 负责按时足额缴纳城镇居民个人应缴医疗保险费，及时办理参保登记、变更和注销手续。
    （三）协助县社保部门为本辖区城镇居民办理医疗保险证和个人账户储蓄卡，并负责监督管理个人账户的支付。
    （四）为本辖区城镇居民转外就医者出具负责人签字的单位证明并办理有关结算手续。
    （五）负责本辖区城镇居民涉及医疗保险的其它事宜。
    第六条  所有符合参保条件的城镇居民以户为单位到所在乡镇社区居民委员会或劳动保障事务所办理参保登记和缴费手续。
参保登记时须提供下列证明材料：
    （一）城镇居民的身份证或户口簿原件及复印件。
    （二）未参加城市低保人员医疗保险的城市低保人员还需持《城市最低生活保障金领取证》的原件及复印件。
    （三）近期正面免冠二吋彩照1张。
    第七条  各社区居民委员会或劳动保障事务所携带以下资料统一到县社保部门办理参保登记和审核发证事宜：    
    （一）城镇居民的身份证或户口簿复印件。
    （二）《参加城镇居民医疗保险情况表》。
    （三）《城市低保人员最低生活保障金领取证》的复印件。
    （四）县社保部门规定的其它证件和材料。  
    第八条  对符合参保登记条件的城镇居民，由县社保部门核发《城镇居民医疗保险证》。
    第九条  考入大中专、中等职业学校（包括技工学校）的在校学生，户籍转出的在所在学校参保登记。户籍未转出的可随家庭在所在地社区参保登记。
    第十条  已参加城市低保人员医疗保险的城镇居民不再办理参保登记，直接纳入城镇居民医疗保险统一管理。失去享受城市低保待遇资格的人员，下一年度停止其享受城市低保人员医疗保险待遇，本人办理变更登记手续后可转为城镇居民参保人员。
    第十一条  城镇居民参保人员发生增减变化时，各乡镇所属社区居民委员会或劳动保障事务所应在变动之日起30日内，持有关证件和材料到县社保部门办理变更手续。
    第十二条  《城镇居民医疗保险证》是城镇居民享受医疗保险的凭证，不得伪造、转让、涂改或损毁。《城镇居民医疗保险证》遗失的，应及时报告县社保部门注销，并申请补办。

第三章  缴费核定和费用征缴

    第十三条  城镇居民医疗保险基金由以下四部分构成：
    （一）各级政府财政补助资金。
    （二）参保人员个人缴费。
    （三）社会捐助资金。
    （四）医疗保险基金利息。
    第十四条  城镇居民医疗保险以各乡镇所属社区及劳动保障事务所为单位，每年末到县社保部门核定下年度缴费。在城镇居民医疗保险起步阶段，居民个人每年应缴医保费为：学生（不含享受低保待遇的人员。下同）40元、其他居民（包括学龄前儿童。下同）60元；各级财政每人每年补助为：学生40元、其他居民60元。个人缴费及财政补助标准以后可根据有关政策规定做出相应调整。
    第十五条  城镇居民医疗保险费的征缴：
    （一）个人缴费办法：城镇居民以户为单位缴纳医疗保险费，由乡镇所属社区居民委员会或劳动保障事务所核定后，开具省财政厅统一印制的专用凭证，一户一票，医疗保险费存入财政部门设立的基金专户。
    （二）持有《再就业优惠证》的下岗失业人员先由本人垫缴个人缴费部分，在国家再就业政策实施阶段，再由人劳部门从再就业资金中每人每年补助40元。
    （三）县财政部门要及时划拨各级财政补助资金，其中省级财政每人每年补助：学生20元、其他居民30元；市级财政每人每年补助：学生10元、其他居民15元；县级财政每人每年补助：学生10元、其他居民15元。
    （四）新参保人员医疗保险待遇自参保缴费的次月起享受；中断缴费的参保人员，二次参保时应一次性足额补缴中断期间的欠费，并在缴费满三个月后方能享受医疗保险待遇。中断和等待期间所发生的住院医疗费用全部由本人承担，统筹基金不予报销。
   （五）参保人员原则上应于每年的8月1日至9月20日缴清下一年度的个人应缴医疗保险费。
   （六）城市低保人员医疗保险费的征缴仍按《会宁县城市低保人员医疗保险实施办法（试行）》执行。城市低保人员医疗保险基金与城镇居民医疗保险基金合并使用。
                

  第四章  基金管理和使用

    第十六条  城镇居民医疗保险基金分为个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险基金和风险基金四部分。四者独立核算，分别管理。
  （一）个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗费用的支出。
  （二）基本医疗保险统筹基金主要用于参保人员因病住院发生医疗费用的报销。
  （三）大病医疗保险基金主要用于参保人员因大病住院超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额医疗费用的报销。
  （四）风险基金主要用于弥补基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险基金的超支部分，按总基金的2.5％提取。
    第十七条  个人账户的建立
  （一）县社保部门为参保人员以家庭为单位建立个人账户，标准为每人每年15元。开户银行为参保人员办理《城镇居民医疗保险个人账户储蓄卡》，用于储存个人账户资金。
  （二）个人账户的本金和利息归参保人员所有，用于支付门诊医药费，但不能直接提取现金或抵缴下一年度的医疗保险费，结余金额可结转使用。
    第十八条  基本医疗保险统筹基金是指城镇居民医疗保险基金除去个人账户基金、大病医疗保险基金和风险基金之外的剩余部分，支付范围是：    
  （一）参保人员因病住院所发生的医疗费用。
  （二）参保人员因特定病种确需开设家庭病床所发生的医疗费用。
  （三）参保人员由县级定点医疗机构出具转院证明，并经县社保部门审核同意，转往本县行政区域以外定点医疗机构发生的医疗费用。
  （四）参保人员因特殊原因在外地定点医疗机构发生的医疗费用。
    第十九条  基本医疗保险统筹基金遵循保障基本医疗的原则，设立起付标准和最高支付限额。
  （一）基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前，按规定应由本人负担的医疗费用，起付标准根据定点医疗机构的等级确定。
  （二）基本医疗保险统筹基金支付的最高支付限额是指在一个年度内，每个参保人员累计享受基本医疗保险统筹基金的最高数额，每人每年最高不超过1.5万元。
    第二十条  基本医疗保险统筹基金支付的条件和标准。
         参保人员患病在县内定点医院住院治疗费用超过起付标准的，先由定点医院与患者结算，县社保部门每月底与定点医院结账。在县外省、市级医院住院治疗的，由患者本人或家属持相关材料直接与县社保部门结算。其住院费用在起付标准以内的，全部由参保人员个人承担。在起付标准以上至最高支付限额以内的，除去自费药品、自费项目后，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
  （一）县内定点医院住院费用支付标准：
乡镇卫生院、县妇幼站起付标准为100元，县级医院起付标准为200元。
起付标准以上至最高支付限额，统筹基金支付70%，个人负担30%。
  （二）县外定点医院住院费用支付标准：
县外定点医院起付标准统一为600元，同一特殊病种年度内连续转外住院的，只设一个起付标准。
起付标准以上至最高支付限额，统筹基金支付60%，个人负担40%。
    第二十一条  基本医疗保险统筹基金的使用要严格执行城镇居民医疗保险医疗服务设施标准、诊疗项目和药品目录。对药品目录中的乙类药品、特殊治疗项目、特殊诊疗及医用材料类，凡需要统筹基金支付的，先由个人负担20%，再按城镇居民医疗保险报销标准支付。
    第二十二条  大病医疗保险基金的设立和使用。
  （一）从城镇居民医疗保险基金中按每人每年10元的标准统筹，设立大病医疗保险基金。
  （二）大病医疗保险基金的支付条件和标准：参保人员因患大病住院，医疗费用报销金额超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，超过部分由大病医疗保险基金按60%的比例报销。
  （三）大病医疗保险基金的最高支付限额为每人每年1.2万元。
    第二十三条  城镇居民报销基本医疗和大病医疗费用后，个人负担仍然过重的，由社保部门出具原始住院票据与医疗保险报销票据的复印件，本人可申请城市医疗救助，民政部门按照规定予以办理。
    第二十四条  下列情况不属于城镇居民医疗保险统筹基金的支付范围：
 （一）人流、引产及计划生育手术所发生的医疗费用。
 （二）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用。
 （三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、意外伤害等发生的医疗费用。
 （四）本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其它突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用。
 （五）在专家门诊、康复医院、个体诊所及非定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用。
 （六）危重病人超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。

第五章  基金结算

    第二十五条  城镇居民医疗保险服务范围和标准，在省上没有制定出台前，暂按《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》的规定执行。
    第二十六条  参保人员必须在定点医疗机构就医或定点药店购药。
    第二十七条  参保人员患病应先在定点医疗机构门诊就医，确因病情需要，方可住院治疗。
    第二十八条  门诊医疗费的结算
  （一）参保人员的门诊医疗费用先由个人垫付，治疗后持收费票据和《城镇居民医疗保险个人账户储蓄卡》到开户行核销。
  （二）门诊抢救治疗的参保患者在住院后其门诊医疗费用同住院医疗费用合并计算，如不需住院的门诊医疗费用由个人账户支付或自付。
  （三）参保人员在定点医疗机构门诊诊断确需设立家庭病床的，其医疗费用按住院医疗结算。参保人员由住院转入家庭病床治疗的不再另设起付标准，按一次住院医疗费用计算核报。
    第二十九条  住院就医管理
  （一）参保人员需住院治疗的,持本人《城镇居民医疗保险证》，由门诊主治医师出具诊断证明，到定点医疗机构的医保科办理住院登记手续。危急患者可先住院，3日内补办住院手续。
  （二）定点医疗机构要在参保患者入院3日内，及时上报县社保部门登记备案，以便监督管理，否则所发生的医疗费用全部由定点医疗机构承担。
  （三）定点医疗机构为参保患者办理住院手续时，应预收由个人自付的住院起付标准费用，还应根据诊治需要预收一定押金，并收验《城镇居民医疗保险证》。出院时，由定点医疗机构同参保患者结清住院医疗费中个人负担部分。
  （四）参保人员因同一病种在同一医院15日内再次住院治疗的，按一次住院标准结算。
    第三十条  住院医疗费用的结算
  （一）县内各定点医院要严格控制医疗费用的不合理增长，社保部门在结算应由基本医疗保险统筹基金支付的费用时，控制住院费用总量和人均住院费。县内各定点医院必须将住院费用控制在限额之内（住院费用总量控制限额＝住院人数×人均住院费标准），对于住院费用超出限额部分，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予报销，由定点医院承担。参保人员县内住院医疗费用的结算在采取控制限额的前提下，实行实报实销。对不同级别定点医院实行不同的人均住院费用标准：乡镇普通卫生院600元，乡镇中心卫生院和县妇幼站900元，会宁县中医院1400元，会宁县人民医院1800元。
  （二）参保人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费，按规定应由个人负担的部分由患者本人与定点医疗机构直接结算，定点医疗机构应据实结算；应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，定点医疗机构与县社保部门先按月结算支付总额的90%，其余10%每年年终按定点医疗机构服务质量考核结果支付。
  （三）参保人员因病凭本人《城镇居民医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗，3日内需持定点医疗机构填写的《住院医疗费报销申报单》到本乡镇所属社区居民委员会或劳动保障事务所，经负责人签字并盖章后交回定点医疗机构，再由定点医疗机构报县社保部门审核后享受医疗保险有关待遇。
  （四）参保患者确因病情需要办理家庭病床时，须持定点医院出具的《城镇居民医疗保险家庭病床审批表》及主治医师建议办理家庭病床的诊断证明，经县社保部门审核同意备案后方可办理，否则所发生的医疗费用全部由个人承担。
  （五）定点医疗机构与县社保部门结算医疗费用时，需持患者《城镇居民医疗保险证》、患者所在乡镇社区居民委员会或劳动保障事务所负责人签字并盖章的《住院医疗费报销申报单》、出院证明、结算发票、费用明细清单等材料；在县外定点医院住院患者报销住院费时，不填《住院医疗费报销申报单》，需提供所在乡镇社区居民委员会或劳动保障事务所负责人签字的单位证明、转院证明和病历复印件，其它材料与县内定点医疗机构结算费用提供的相同。
    第三十一条  大病医疗保险医疗费用的结算
  （一）参保人员在县内因大病住院，所发生的住院费用报销金额在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下部分，直接与定点医疗机构结算；最高支付限额以上部分持相关材料到县社保部门办理结算手续。
  （二）参保人员在县外因大病住院，所发生的住院费用分别应由基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险基金支付部分，由患者本人或家属直接到县社保部门一并办理结算手续。
  （三）参保人员办理大病医疗结算手续所需材料与基本医疗保险结算手续所需材料相同。
    第三十二条  参保人员住院时定点医疗机构要认真进行身份和证件识别，严格按本办法的规定与患者结算医疗费；县社保部门要严格审核，确保医疗费用结算准确、及时、合理。
    第三十三条  参保人员确因病情需要转院或转外地医疗机构住院治疗的，须经我县县级定点医疗机构主治医师或科室主任加注意见，并由院长签字，然后将转院证明报县社保部门审批备案，病情危急的可先行转院，在转院之日起7个工作日内补办有关转院手续。未经县社保部门审批自行转院的，其发生的医疗费用全部由本人自付。县级定点医疗机构违规办理转院手续，给医疗保险基金造成损失的，由定点医疗机构承担全部经济责任。转外就医所发生的医疗费先由参保人员个人全额垫付，医疗终结出院后，持有关材料到县社保部门办理有关报销手续。
    第三十四条  因其它特殊原因在外地住院治疗的，由所在乡镇劳动保障事务所或社区居民委员会3日内出具其特殊原因的住院证明，到县社保部门登记备案。出院报销时按转外住院的有关规定执行。

第六章  定点机构的管理

    第三十五条  城镇居民医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。城镇居民医疗保险与城镇职工基本医疗保险共用同一定点医疗机构和定点药店。
    第三十六条  城镇居民医疗保险对定点医疗机构和定点药店实行协议管理，城镇居民医疗保险与城镇职工基本医疗保险使用同一服务协议。
    第三十七条  参保人员诊疗时在确定的定点医疗机构中可任选一家就医、购药，也可持专用处方在定点药店购药。
    第三十八条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，县社保部门要追回不合理费用，扣除定点医疗机构10%的支付金额，并入统筹基金，责令限期整改。情节严重的取消定点资格，直至追究有关责任人的法律责任。
（一）不严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，擅自提高收费标准，任意增加收费项目的。
（二）推诿重症患者或治疗未终结让患者出院，随意转诊，滥用大型物理检查设备、生化检查仪器为就医参保人员检查或重复检查的。
（三）入院时不验证，做假病历、开虚假结算发票，为挂床、冒名住院者套取统筹基金提供方便的。
（四）违反城镇居民医疗保险用药规定，开人情方，大处方，搭车开药的。
（五）将不属于统筹基金支付范围的费用，列入统筹基金支付的。
（六）将未在住院医嘱上记载的药费、检查费列入统筹基金支付的。
（七）将不符合住院诊疗条件的参保人员接收住院治疗的，或违规延长住院时间的，或不按规定将住院参保人员安排入住超标准病房，并将费用列入统筹基金支付的。
（八）自费药品、特殊检查、特殊治疗和超出城镇居民医疗保险范围的诊疗服务项目，不按规定征得就医参保患者本人或家属同意并签名的。
（九）其它有关违反法律、法规、规章和城镇居民医疗保险管理规定的行为。
    第三十九条  定点药店及其工作人员有下列行为之一者，县社保部门追回不合理费用，并通报批评,限期整改。情节严重的取消其定点资格。
（一）不严格按处方调剂的。
（二）没有认真执行国家药品目录的。
（三）违反物价政策,售出药品高于国家定价的。
（四）将生活用品、保健用品或其他药品作为治疗药品出售或套换的。
（五）为参保人员出售假药劣药的。
（六）为参保人员虚开购药票据的。
（七）其他违反城镇居民医疗保险有关规定的。
    第四十条  参保人员有下列行为之一的，县社保部门除追回其已支付的不合理费用外，暂停其享受统筹基金支付医疗保险待遇一年，收回《城镇居民医疗保险证》，对其违规行为做出记录，并通报本人所在社区给予批评教育，情节严重的取消本人参保资格直至追究法律责任。
（一）将本人《城镇居民医疗保险证》转借他人冒名就医者。
（二）私自伪造、涂改处方或费用单据而套取统筹基金者。
（三）其他违反医疗保险规定非法享受医疗保险待遇者。
    第四十一条  县社保部门每年和有关部门组成医疗保险服务质量考核小组，对定点医疗机构和定点药店服务质量进行年度考核。
    第四十二条  对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店及其有贡献的工作人员，由劳动保障部门按年度给予表彰。

第七章  监督与管理

    第四十三条  城镇居民医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。县财政、审计部门要加强对基金的监管与审计，确保基金安全合理使用。
    第四十四条  城镇居民医疗保险工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城镇居民医疗保险基金损失的，除追回不合理费用外，有关部门应视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任。
    第四十五条  当社保部门、定点医疗机构、定点药店、参保人员之间发生有关医疗保险争议经协商无效时，由县劳动保障行政部门负责仲裁。当事方对仲裁不服的，可申请行政复议或提起诉讼。
    第四十六条  县社保部门应建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，接受社会监督。

第八章  附则

    第四十七条  本办法所涉及的起付标准、最高支付限额、定点医疗机构的人均住院费用标准和统筹基金支付比例，县社保部门按照基金“收支平衡，略有结余”的原则每年可进行调整，调整方案须报经县政府批准，并向社会公布。
    第四十八条  本办法由县劳动保障部门负责解释。
    第四十九条  本办法从发布之日起实行。《会宁县城市低保人员医疗保险实施办法（试行）》与本办法一并执行。