甘劳社发〔5〕1号
各市、州、甘肃矿区劳动和社会保障局：
为进一步加强对工伤认定工作的管理规范工伤认定程序不断提高工伤认定效率和质量根据《工伤保险条例》国务院令第号和《工伤认定办法》劳动和社会保障部令第1号及有关法律法规的规定特制定了工伤认定文书表册一套共种。现将文书表册的式样印发给你们自年1月1日起执行。
附件：
1、甘肃省工伤认定文书表册使用说明；
2、甘肃省职工工伤认定申请表；
3、甘肃省职工申请工伤认定接待登记簿；
4、甘肃省职工工伤认定延长申请时限审批表；
5、甘肃省职工工伤认定申请材料接受凭证；
6、甘肃省职工工伤认定申请材料清单；
7、甘肃省职工工伤认定申请补正材料通知书；
8、甘肃省职工工伤认定申请受理通知书；
9、甘肃省职工工伤认定申请不予受理通知书；
10、甘肃省职工工伤认定委托调查函；
11、甘肃省职工工伤认定调查举证通知书；
12、甘肃省职工工伤认定现场勘验记录；
13、甘肃省职工工伤认定调查笔录；
14、甘肃省职工工伤认定中止通知书；
15、甘肃省职工工伤认定决定书；
16、送达回证。
二○○五年十一月十日
附件1：
甘肃省工伤认定文书表册使用说明
工伤认定文书表册共种。
1、《甘肃省职工工伤认定申请表》
本表根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第5条规定制定。
本表是职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病所在单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织以下简称申请人提出工伤认定申请时由申请人填写。
2、《甘肃省职工申请工伤认定接待登记簿》
本表是职工或用人单位向劳动保障行政部门提出工伤认定申请时劳动保障行政部门的工伤认定机构根据具体情况填写以留存备查。
3、《甘肃省职工工伤认定延长申请时限审批表》
本表根据《工伤保险条例》第1条和《工伤认定办法》第3条规定制定。
本表是职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病所在单位遇有特殊情况在《工伤保险条例》规定的申请时限内提出工伤认定申请时限延长时由劳动保障行政部门根据申请填写。
4、《甘肃省职工工伤认定申请材料接受凭证》、《甘肃省职工工伤认定申请材料清单》两表由申请人向劳动保障行政部门书面提交工伤认定申请时填写。
5、《甘肃省职工工伤认定申请补正材料通知书》
本表根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第条规定制定。
本通知书是劳动保障行政部门经审查认为申请材料不齐全时给申请人出具的文书。
6、《甘肃省职工工伤认定申请受理通知书》
本通知书根据《工伤认定办法》第条规定制定。
本通知书是劳动保障行政部门接受符合受理范围且材料齐全的包括在规定时间内补正全部材料的工伤认定申请时给申请人出具的行政文书。
7、《甘肃省职工工伤认定申请不予受理通知书》
本通知书根据《工伤认定办法》第条规定制定。
本通知书是劳动保障行政部门对不符合受理范围的工伤认定申请作出不予受理的决定时给申请人出具的行政文书。
8、《甘肃省职工工伤认定委托调查函》
本函根据《工伤认定办法》第条规定制定。
本函是劳动保障行政部门受理工伤认定申请后根据工作需要委托其他统筹地区的
劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实时出具的文书。
9、《甘肃省职工工伤认定调查举证通知书》
本通知根据《工伤保险条例》第条《工伤认定办法》第1条规定制定。
本通知是在工伤认定过程中职工或其直系亲属认为是工伤用人单位不认为是工伤时劳动保障行政部门要求用人单位承担举证责任时制作的文书。
10、《甘肃省职工工伤认定现场勘验记录》
根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第条规定制定。
劳动保障行政部门认为需要进行现场勘验的应及时到事故现场进行勘验并制作本文书。
11、《甘肃省职工工伤认定调查笔录》
根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第条规定制定。
劳动保障行政部门受理工伤认定申请后需要调查取证的在向被调查人询问时制作本文书。
12、《甘肃省职工工伤认定中止通知书》根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第条规定制定。
劳动保障行政部门受理工伤认定申请后因特殊原因需中止工伤认定时制作本文书。
13、《甘肃省职工工伤认定决定书》
本决定书根据《工伤保险条例》第条和《工伤认定办法》第条、1条规定制定。
劳动保障行政部门受理工伤认定申请后必须在规定的时间内作出是否认定工伤的决定
并制作本文书。
14、《送达回证》
劳动保障行政部门作出的工伤认定决定及其他文书送达申请人及有关当事人时都应填写
《送达回证》并留存备查。
附件
编号：
甘肃省职工工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工姓名：
受伤害职工单位名称：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
甘肃省劳动和社会保障厅监制
填表说明
1．用钢笔或签字笔填写字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章；申请人为职工个人或其亲属的加盖指印。
3．企业职工填写工作岗位或工种类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按
实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构但必须从劳动和社会保障行政部门公布的工伤医疗机构名单中选择。
8．用人单位未参加工伤保险的个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9．受伤害经过简述应写清事故时间、地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业起止时间确诊结果。
10．申请人提出工伤认定申请时应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其它建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的还应分别提交相应证据：
一用人单位未参加工伤保险的提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；
二职工死亡的提交死亡证明；
三工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的提交事故的相关证据材料；
四在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；
五因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
六上下班途中受到机动车事故伤害的提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的提交相关部门的证明；
七在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在小时之内指从初次治疗到死亡时间经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救证明；
八属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的提交民政部门或者其他相关部门的证明；
九属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
11．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定以上所填内容是否真实。
12．用人单位意见栏单位应签署是否同意申请工伤所填情况是否属实法定代表人签字并加盖单位公章。
13．工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的在备注栏写明所填内容是否真实并签字、盖章。
14．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。
15．此表一式四份劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。
职工姓名性别出生年月日、身份证、号码个人、电脑号、家庭、地址电话、所在县区、乡镇街道邮编、工作、单位电话、单位地址邮编、法人代码所在县区、乡镇街道社保登记证号、参加工作时间用工形式职业、工种或工作岗位
事故时间诊断时间
伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤1。1工伤
1。1视同工伤
工伤医疗机构
受伤害经过简述可附页：
受伤害职工或亲属意见：
签字：年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章年月日
备注：
附件3甘肃省职工申请工伤认定接待登记簿
附件
甘肃省职工工伤认定延长申请时限审批表
编号：
申请单位
联系人联系电话
申请事项
申请理由（单位签章年月日
意见行政处科室工伤认定5/
签章年月日
部门意见劳动保障行政5/签章
年月日
备注
注：1、一份交用人单位一份交社保经办机构一份由劳动保障行政部
门留存；此表仅限于用人单位申报工伤时使用。
附件5
甘肃省职工工伤认定申请材料接收凭证存根
编号：
今收到申请人报送的关于受伤人姓名的工伤认定申请材料份页。见材料清单
申请人：签章经办人：签章
年月日年月日
注：申请人应对其提交的全部材料的真实性负责。如有不实申请人应承担相
应的法律责任。
甘肃省职工工伤认定申请材料接收凭证
编号：
今收到申请人报送的关于受伤人姓名的工伤认定申请材料份页。见材料清单
年月日
注：申请人对其提交的全部材料的真实性负责。如有不实申请人应承担相应的法律责任。
附件
甘肃省职工工伤认定申请材料清单
序号项目页数
材料提供人：日期：
附件3甘肃省职工工伤认定申请补正材料通知书存根
附件
甘肃省职工工伤认定申请受理通知书
你单位于年月日提交的的工伤认定申请收悉。经审查符合《工伤保险条例》有关规定予以受理。
附件9
甘肃省职工工伤认定申请不予受理通知书
你单位于年月日提交的工伤认定申请材料收悉。经审查依据规定决定不予受理。如对不予受理决定不服可在接到本通知书之日起日内向市州人民政府或甘肃省劳动和社会保障厅提起行政复议也可自接到本通知书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。
附件
甘肃省职工工伤认定委托调查函存根
附件11
甘肃省职工工伤认定调查举证通知书
你单位职工于年月日以为由向我局提出工伤认定申请已于年月日受理。根据《工伤保险条例》第十九条规定请于年月日前将下列材料提交我局处科。拒不举证将根据申请工伤认定职工提供的材料依法作出认定结论。
附件
甘肃省职工工伤认定现场勘验记录
编号
申请人名称：
行政事项：
勘验时间：
勘验地点：
勘验人：
记录人：
在场人：
勘验记录如下：可附页、共页
勘验人：记录人：在场人：年月日
附件
甘肃省职工工伤认定调查笔录
申请人名称：行政事项：
调查时间：调查地点：
调查人：被调查人：
被调查人职务：电话：
被调查人工作单位：地址：
记录人：
可附页、共页
调查人：记录人：被调查人：年月日
附件1
甘肃省职工工伤认定中止通知书
申请人：
我局于年月日受理了你单位的工伤认定申请因工伤认定中止原因。现中止工伤认定。特此通知。
年月日
附件
甘肃省职工工伤认定决定书说明：按样本规定要素制作。
受伤害职工姓名：性别：年龄：职业：
身份证号码：
单位名称：
申请人于年月日申请时间为受伤害职工向我 提出工伤认定申请。
自述：摘自工伤认定申请表
经调查核实：核实情况包括：受伤时间、事实经过、医疗机构的诊断受伤部位依据《工伤保险条例》第条第款第项规定。如对本工伤认定决定不服可自接到本认定决定之日起日内向
市州人民政府或甘肃省劳动和社会保障厅提起行政复议。本认定决定一式五份均具有同等法律效力。由劳动和社会保障行政部门存档一份送劳动能力鉴定委员会、社保经办机构各一份发受伤害职工和用人单位各一份。
年月日
附件1
送达回证
受送达人案由
送达单位或地点执行送达人
送达文件签发人送达人送达方式收到时间受送达人签名
代收人与受送达人关系
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
备注
说明：送达文件应直接送交受送人。本人不在时交他的同住成年亲属签收。并填写“代收人与送达人的关系”一栏。受送人拒收文件时送件人应邀请有关单位或其他人到场说明情况在回证上记明拒收事由由送达人、见证人签名或盖章。送达人把文件留在受达人的住处即视为送达。 |
