甘劳社发〔5〕号

各市、州、甘肃矿区劳动和社会保障局劳动能力鉴定委员会：

         为进一步加强对劳动能力鉴定工作的管理规范劳动能力鉴定程序不断提高劳动能力鉴定工作效率和质量根据《工伤保险条例》及有关规定特制定了劳动能力鉴定文书表册一套共1种。现将文书表册的式样印发给你们自年1月1日起执行。

附件：1、甘肃省劳动能力鉴定文书表册使用说明；

      2、甘肃省职工申请因工伤残劳动能力鉴定接待登记簿；

      3、甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表；

      4、甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表；

      5、甘肃省职工因工伤残劳动能力再次鉴定申请表；

      6、甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表；

      7、甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表；

      8、甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表；

      9、甘肃省劳动能力鉴定委托书；

      10、甘肃省劳动能力委托鉴定结论确认通知书；

      11、甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书；

      12、甘肃省劳动能力鉴定委员会职工因工伤残劳动能力再次鉴定结论通知书；

      13、甘肃省职工申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定接待登记簿；

      14、甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；

      15、甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定表；

      16、甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定结论通知书；

      17、送达回证。

二○○五年十一月十日

 附件1

甘肃省劳动能力鉴定文书表册使用说明

劳动能力鉴定文书表册按鉴定类别分为两类共1种。

一、因工伤残劳动能力鉴定类

1、《甘肃省职工申请因工伤残劳动能力鉴定接待登记簿》

    本表是工伤职工或用人单位向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时鉴定机构根据具体情况填写以留存备查。

2、《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表》

本表根据《工伤保险条例》第3条规定制定。

    劳动保障行政部门对受伤害职工作出认定为工伤的决定后用人单位、工伤职工或其直系亲属向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时填写本表。

3、《甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表》

本表根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后工伤职工或其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化向统筹地区劳动能力鉴定委员会申请复查时填写。

4、《甘肃省职工因工伤残劳动能力再次鉴定申请表》

本表根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    申请鉴定的单位或者个人对统筹地区劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请时填写本表。

5、《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表》

本表根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    用人单位、工伤职工或其直系亲属向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时填写本表部分内容其余在鉴定时分别由医疗诊断的医师和劳动能力鉴定委员会鉴定专家组填写劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出鉴定结论。

本表用于劳动能力鉴定、复查鉴定和再次鉴定。

6、《甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表》

本表根据《工伤保险条例》第3条规定制定。

    用人单位、工伤职工或其直系亲属向劳动能力鉴定委员会提出生活自理障碍程度鉴定申请时

填写本表。

7、《甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表》

本表根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    用人单位、工伤职工或其直系亲属向劳动能力鉴定委员会提出生活自理障碍程度鉴定申请时填写本表部分内容其余内容在鉴定时由医疗诊断的医师和劳动能力鉴定委员会鉴定专家组填写劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出鉴定结论。

8、《甘肃省劳动能力鉴定委托书》

长期居住省外的职工因工伤残或非因工（因病伤残申请劳动能力鉴定的劳动能力鉴定委员会受理后可根据具体情况委托职工居住地劳动能力鉴定委员会鉴定并制作本文书。

9、《甘肃省劳动能力委托鉴定结论确认通知书》

劳动能力鉴定委员会确认委托鉴定结论时制作本文书。

10、《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书》

本通知根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定、劳动能力复查鉴定结论后制作本文书。

11、《甘肃省劳动能力鉴定委员会职工因工伤残劳动能力再次鉴定结论通知书》

    本通知根据《工伤保险条例》第条规定制定。

    省级劳动能力鉴定委员会作出再次鉴定结论后制作本文书。

二、非因工伤残或因病劳动能力鉴定类

    1、《甘肃省职工申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定接待登记簿》

    本表是用人单位向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时鉴定机构根据具体情况填写以留存备查。

    2、《甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》

    用人单位向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时填写本表。

    3、《甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定表》

    用人单位向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时填写本表部分内容其余在鉴定时分别由医疗诊断的医师和劳动能力鉴定委员会鉴定专家组填写劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出鉴定结论。

    4、《甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定结论通知书》

    劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论后制作本文书。

    5、《送达回证》

    劳动能力鉴定委员会作出的各类劳动能力鉴定结论送达时都应填写《送达回证》。

 附件

甘肃省职工申请因工伤残劳动能力鉴定接待登记簿

附件3

甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定申请表

申请人经办人联系电话

工伤职工姓名性别出生年月工伤证编号

工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系

工伤职工受伤程度职业病诊断结论：

申请人意见：

劳动能力鉴定委员会办公室意见：

年月日

备注

注：申请人指用人单位、工伤职工或者其直系亲属。

 附件

甘肃省职工因工伤残劳动能力复查鉴定申请表

申请人经办人联系电话

工伤职工姓名性别出生年月工伤证编号

工伤职工所在单位工伤职工与申请人关系

上次鉴定时间上次鉴定结论

工伤职工受伤程度职业病诊断结论：

申请人意见：

年月日

劳动能力鉴定委员会办公室意见：

年月日

备注

注：申请人指工伤职工或者其直系亲属、工伤职工所在单位或者工伤保险经办机构。

 附件5

甘肃省职工因工伤残劳动能力再次鉴定申请表

申请人经办人联系电话

工伤职工姓名性别出生年月工伤证编号

工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系

初次鉴定部门初次鉴定时间

初次鉴定结论申请人接到初次鉴定结论通知时间

工伤职工受伤程度：

申请人意见：

年月日

省劳动能力鉴定委员会办公室意见：

年月日

备注

注：①申请人指用人单位或工伤职工。

②工伤职工受伤程度严格按劳动保障行政部门认定工伤时确认部位和程度填写。

附件

甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表

职工姓名

性别年龄

身份证号码工伤证编号

伤病残情况照片

所在单位名称联系人

联系电话

鉴定类别初次鉴定复查鉴定再次鉴定

伤  病  检  查  项  目  及  其  结  果  相  应  数  据  指  标

医疗诊断结论

医院签章医师签名：

年月日劳动能力鉴定专家组意见

专家组成员签名：年月日

劳动能力鉴定 委 员 会鉴 定结 论

年月日

注：伤病程度检查和医疗诊断结论按国家鉴定标准填写。

附件

甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定申请表

申请人经办人联系电话

工伤职工姓

名性别出生年月工伤证编号

工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系

工伤职工受伤程度职业病诊断结论：

申请人意见：年月日

劳动能力鉴

定委员会办公室意见：年月日

备 注

注：申请人指用人单位、工伤职工或者其直系亲属。

附件甘肃省职工因工伤残生活自理障碍程度鉴定表

职工姓名性别年龄

身份证号码工伤证编号

伤病残情况照片

所在单位名称联系人

联系电话

生活自理障碍程度检查项目

进食.翻身

大小便.穿衣洗漱

自我动医师检查结果

医院签章医师签名：年月日

劳动能力鉴定专家组意见

专家组成员签名：年月日劳动能力鉴定委员会

鉴 定 结 论年月日

附件9甘肃省劳动能力鉴定委托书

附件甘肃省劳动能力委托鉴定结论确认通知书

附件甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定结论通知书

你单位于年月日为提出的因工伤残劳动能力鉴定申请经劳动能力鉴定委员会鉴定该同志达到职工工伤与职业病致残程度鉴定标准3级生活自理障碍程度为生活3自理。劳动能力鉴定结论请见《甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表》。依据《工伤保险条例》的规定职工或单位对劳动能力鉴定结论不服的可以自接到本通知书之日起日内向甘肃省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

特此通知。

两名以上职工的劳动能力鉴定结论通知见所附具体名单

年月日

 附件

甘肃省劳动能力鉴定委员会

职工因工伤残劳动能力再次鉴定结论通知书

你单位于年月日因对劳动能力鉴定委员会为作出的初次鉴定结论不服提出再次鉴定申请经甘肃省劳动能力鉴定委员会于年月日鉴定达到职工工伤与职业病致残程度鉴定标准3级生活自理障碍程度为生活不能自理。

依据《工伤保险条例》规定

此结论为最终结论。

特此通知

年月日

 附件

甘肃省职工申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定接待登记簿

附件1甘肃省非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

申请人姓名性别出生年月联系电话

申请人所在单位经办人姓名联系电话

伤病程度：

申请人意见：

年月日

申请人所在单位意见：

年月日

劳动能力鉴定委员会办公室意见：

年月日

备注

附件

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定表

职工姓名

性别年龄

身份证号码伤病残情况

照片    所在单位

联系人联系电话

伤病检查项目及其结果相应数据指标

医疗诊断结论

医院签章医师签名：

年月日劳动能力鉴定专家组意见
专家组成员签名：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论

年月日

注：伤病程度检查和医疗诊断结论按国家鉴定标准填写。

附件1

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定结论通知书

附件1

送达回证

受送达人案由

送达单位或地点执行送达人

送达文件签发人送达人送达方式收到时间受送达人签名

代收人与受送达人关系

年月日

备注

说明：1.送达文件应直接送交受送人。本人不在时交他的同住成年亲属签收。并填写“代收人与送达人的关系”一栏。
2.受送人拒收文件时送件人应邀请有关单位或其他人到场说明情况在回证上记明拒收事由由送达人、见证人签名或盖章。送达人把文件留在受达人的住处即视为送达。