周  卫

        2007年，笔者对全省14个统筹地区、86个县区和4个行业城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种种类、病种人群分布、病种付费方式、结算管理办法等情况进行了详细的调查统计，对我省门诊特殊疾病政策运行的基本情况做了全面调研，由此，对如何建立和完善我省门诊特殊疾病，提出自己的一些思考和建议。
一、目前发展情况
        据调查统计，全省14个市州，86个实行县级统筹的县区目前有28个已启动实施了门诊特殊病。全省各市县区共有53种门诊特殊疾病病种，其中绝大多数市县区制定了11种特殊疾病病种，支付方式各有不同。多采取统帐结合模式，按照服务项目、单病种方式和按人头付费；53种门诊特殊病病种，地级统筹的地区多采取按服务项目付费与按单病种付费两种付费方式，县级统筹的地区，大多采取按单病种付费方式；有21个地县统筹地区采取按人头付费方式进行费用结算管理。部分以单建统筹基金模式，解决了灵活就业人员、困难群体门诊特殊病的就诊治疗。
（一）门诊特殊疾病病种及确定原则
        我省门诊特殊疾病病种的确定，遵循费用原则、方便原则、衔接原则、普惠原则。把一些虽在门诊看病，但花费较大的病种；符合住院条件，也可以采用门诊治疗的病种；一些发病率低，治疗期不长，费用也不高，但却属国家一直列入预防范围的疾病；一些虽然次均费用不高，但需长期治疗甚至终身治疗，且在参保人群中发病率较高，社会反响较大的病种，结合我省医疗保险基金承受能力，经过反复测算后，将53种慢性疾病病种纳入了统筹基金支付范围。  
（二）门诊特殊疾病在不同人群的分布情况
        我省兰州、张掖、酒泉、平凉、金昌、嘉峪关、定西、白银8个地区、4个行业、省直采取统帐结合医疗保险模式，针对城镇职工开展了门诊特殊疾病的申报；兰州、酒泉、定西、长庆4个地区针对灵活就业人员以单建统筹医疗保险模式建立了特殊疾病门诊，定西市各县区率先在全省针对困难群体开展了不少于8种病种的特殊疾病门诊，目前，特殊疾病门诊还没有涵盖城镇职工以外的外来务工人员及城镇居民等其他各类人群。
（三）医疗服务支付范围、支付标准及其就医管理、结算管理办法
        城镇职工基本医疗保险按照“三、二、一”管理，参保人员就医、用药、诊疗必须在三个目录范围之内，超出三个目录范围的统筹基金不予支付。参保人员按审批病种诊治发生的门诊医疗费，由定点医疗机构负责核实，扣除使用乙类药品、支付部分费用诊疗项目个人首先自负费用后，按照各统筹地区制定的《暂行办法》规定的比例和限额进行核报，属于个人自付的费用由个人现金结算；属于统筹基金支付补助的费用，由定点医疗机构记帐并与医疗保险经办机构结算。
二、存在问题
        从2002年开始，我省将门诊特殊病纳入统筹基金支付范围。笔者认为，特殊疾病门诊运行几年来，对规范特殊病患者的治疗，提高就诊率和疾病控制效果，减轻职工个人负担，降低住院率，减少统筹基金支出等方面取得了成效，但在日常管理工作中还存在以下问题：
（一）退休外出定居人员增多，造成管理困难
        我省很多职工退休后在外地居住，由于医疗保险坚持属地管理原则，人员流动无疑给医保管理带来不便，在门诊特殊疾病的申报、管理方面尤其明显。许多老同志申报门诊特殊疾病，由于联系沟通困难，在无法核实真实情况下也就无法给其办理手续，以后的管理也比较困难。还有部分老同志在外地就医后，在药费报销审核中，发现该同志并未使用其申报病种的治疗药物，而使用其它一些与申报的门诊特殊疾病治疗无关的药物，导致异地定居人员门诊特殊疾病就医管理难度加大。
（二）过度医疗行为造成医疗费用增长过快
        一是医院药价虚高，同时对门诊特殊病病人不按病情需要采取过度医疗行为，造成门诊特殊病费用虚高。二是部分医护人员缺乏医德，在为患者治疗时，大量使用乙类贵重药品和回扣药品。也有不顾医疗常规，在不必要的情况下仍按患者定额足额开药，造成了医保基金的浪费。三是部分患者在当年定额有结余时，要求医生大处方开药，牟取私利。
（三）部分患者负担仍然较重
        门诊特殊病治疗政策的出台，在很大程度上解决了此类患者的门诊医疗负担，但仍有少部分患者负担较重，有待进一步解决。例如：部分恶性肿瘤患者，肾衰竭透析治疗患者，异体器官移植患者等，此类患者多数已丧失劳动能力，医保报销后的门诊医疗费也使其入不敷出，背上了沉重的经济负担；部分糖尿病伴并发症患者，因治疗糖尿病疗效好的药品和诊疗项目未纳入医保范围，不能满足患者门诊医疗要求，造成自负比例过高。
三、解决的对策及建议
        我省开展门诊特殊病5年来，还处在政策的起步和探索阶段，笔者认为从以下几个方面着手，进一步完善和健全我省门诊特殊病管理，确保制度政策持续、健康的发展。
（一）加强对门诊特殊疾病的统一规范管理
        现阶段，全省范围内均不同程度的开展了慢性病门诊医疗，但执行的政策、管理办法各不相同，应加强协调，出台相关政策、法规，统一规范管理，同时向国家提出建议，加快医保立法步伐，用法律手段遏制医保诈骗行为的发生，使其健康有序的发展。
（二）完善门诊特殊疾病管理办法
        一是加大审核力度，遏止医疗浪费。医疗保险经办机构在患者就诊管理、费用审核方面要下功夫，杜绝恶意浪费、骗取医保基金现象的发生。二是建立健全管理政策。我省目前各地门诊特殊疾病医疗均处在起步探索阶段，许多管理办法还不够完善，应组织相关力量，完善相应的管理办法，规范患者和医护人员的行为，从根源上遏止医疗浪费行为。
（三）协同各地医疗保险经办机构，共同管理异地居住人员的门诊特殊疾病申报审批核销管理工作
        对申报门诊特殊病管理的异地定居人员应联合当地医疗保险经办机构对其进行门诊特殊病统一复检；对已经办理了门诊特殊病的人员，除联合定居地社区医疗管理外，还应委托当地医保部门进行日常管理、动态管理。这样，才能在最大程度上做好门诊特殊病人员的申报、审批等日常管理工作。